산정특례는 암, 희귀 난치질환 등으로 인한 의료비 부담을 줄이기 위한 제도입니다. 대상자가 산정특례를 등록하면 입원 및 외래 진료 시 본인 부담금을 최대 5~10%까지 낮출 수 있어 경제적 지원을 받을 수 있습니다. 신청 절차는 병원에서 건강보험 산정특례 등록 신청서를 발급받고, 이를 건강보험공단에 제출하는 방식으로 이루어집니다.
산정특례란?
산정특례제도는 중증질환, 희귀 질환, 난치성 질환 등 의료비 부담이 큰 질환을 가진 환자들이 진료비의 부담을 덜 수 있도록 지원하는 제도입니다.
건강보험 가입자가 이 제도에 등록하면 입원 및 외래진료 시 본인 부담금이 대폭 낮아지며, 대부분의 경우 5~10% 수준의 본인 부담률이 적용됩니다.
예를 들어 암 환자의 경우 본인 부담금이 5%로 줄어 경제적 부담을 크게 줄일 수 있습니다.
산정특례 대상자와 등록기준
산정특례 대상자는 다음과 같습니다.
- 중증질환자: 암, 중증화상 환자 등
- 희귀 난치성 질환자: 유전성 질환 등으로 장기간 치료가 필요한 환자
- 결핵 및 잠복 결핵감염자: 해당 병으로 확진된 경우 1년에서 최대 5년간 특례 혜택
- 중증치매 환자: 특례 신청 후 최대 5년까지 적용
산정특례 적용 범위
산정특례가 적용되면 본인 부담금이 크게 줄어듭니다.
외래 및 입원 진료, 고가의 의료장비 검사(CT, MRI 등)와 약국 조제 등이 포함됩니다.
비급여 항목과 선택 진료는 해당하지 않습니다.
산정특례 혜택
본인 부담금이 5~10%로 조정됩니다.
예를 들어 암 환자는 5%, 희귀 질환 환자는 10%의 본인 부담금만 내면 되므로 치료 비용 부담이 현저히 낮아집니다.
산정특례 신청방법
- 산정특례 대상 질환으로 진단받은 환자는 병원에서 건강보험 산정특례 등록 신청서 발급
- 해당 신청서를 건강보험공단 지사에 제출하거나 요양기관에서 대행 신청
- 공단에서 신청서를 심사하고 승인 통보
- 승인이 완료되면 산정특례 혜택 적용
- 환자에게 알림톡 등으로 등록 결과 통보
- 공단 홈페이지에서 확인 가능
- 등록 후 최대 5년간 특례 혜택 유지
- 특례 기간이 끝날 때 재등록 필요
재등록 기준
특례 기간이 종료될 때 질환이 남아 있는 경우, 재등록 신청이 가능합니다.
예를 들어 암 환자는 특례 종료 3개월 전부터 재등록을 신청할 수 있으며, 재발 확인 시 재등록이 승인됩니다.
불이익 및 유의사항
산정특례 신청이 승인되지 않으면 본인 부담금이 20~60%로 증가할 수 있습니다.
또한 비급여 항목에 대해서는 특례 혜택이 적용되지 않으므로, 특례 적용 전후의 진료 항목을 명확히 확인하는 것이 좋습니다.
